中央研修会申込み

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中央研修会お申込みフォーム

〔研修会名〕:第42回診療放射線技師研修会
〔開催期間〕:2024年6月6日(木)~6月8日(土)
〔定員  〕:40名

 

個人情報ならびに研修会資料の取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、研修会関係者に受講者名簿として必要な情報のみを 掲載し配付させていただき、また、個人識別ができない内容による統計資料を、今後の 研修会の参考とするため作成させていただきますことをご了承ください。 また、研修会の様子を報告書等に掲載するため、会場内にて写真撮影を行いますことも併せてご了承ください。 なお、研修会資料の二次利用・流用(職場内でのスキルアップのための情報共有は除く)、研修会の動画撮影、資料のSNS等へのアップロードについては禁止しますのでご了承ください。
同意確認: 同意します

キャンセル時の返金対応について

研修会をキャンセルされる場合は、各研修会開催日の3日前(土日祝は除く)までにご連絡をお願いします。 なお、研修会開催3日前を過ぎてからのキャンセルにつきましては、受講料の返金はできませんのでご了承ください。 それ以前のキャンセルの場合は、振込手数料を引いた金額を返金いたします。
同意確認: 同意します

〔受講者〕

氏名   
 
(全角)
ふりがな(ひらがな入力)   
 
(全角)
性別
年代区分
緊急時連絡先 - -
(半角数字) 
E-mailアドレス
(半角英数字)
こちらのアドレス宛に受付完了メールを送信します。
メール受信拒否設定をされている方はzcssz.or.jpからのメールを受信できるように設定しておいてください。


(半角英数字)
確認のため再入力してください


 

〔勤務先・所属団体〕

勤務先区分
その他を選択の場合は入力してください。
(全角)
勤務先名称(団体名) (全角)
所属  (全角)
職種
その他を選択の場合は入力してください。

 (全角)
職種経験年数 年 (半角数字) 
郵便番号 -  (半角数字)
都道府県
市区町村 (全角)
例)下野市
番地等 (全角・英数字のみ半角)
例)薬師寺3311-160
受講料請求書を郵送いたしますので、ご住所は番地まで全てご記入ください。
建物名
(ビル、マンション、アパート名等)
(全角・英数字のみ半角)
階数、部屋番号等もこちらにご入力ください。
例)地域医療情報研修センター1階
電話番号(職場) - -
(半角数字) 
FAX番号(職場) - -
(半角数字) 

 

〔郵便物送付先〕

請求書については郵送にて送付いたします。

希望送付先
郵便番号 - (半角数字)
都道府県
市区町村 (全角)
例)下野市
番地等 (全角・英数字のみ半角)
例)薬師寺3311-160
受講料請求書を郵送いたしますので、ご住所は番地まで全てご記入ください。
建物名
(ビル、マンション、アパート名等)
(全角・英数字のみ半角)
階数、部屋番号等もこちらにご入力ください。
例)地域医療情報研修センター1階

 

〔受講料請求書および領収書の宛名〕

希望選択 その他