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〔研修会名〕:第43回健康学習研修会
〔開催期間〕:2025年9月4日(木)~9月5日(金)
〔定員 〕:20名
個人情報ならびに研修会資料の取り扱いについて
ご入力いただいた個人情報は、研修会関係者に受講者名簿として必要な情報のみを 掲載し配付させていただき、また、個人識別ができない内容による統計資料を、今後の 研修会の参考とするため作成させていただきますことをご了承ください。 また、研修会の様子を報告書等に掲載するため、会場内にて写真撮影を行いますことも併せてご了承ください。 なお、研修会資料の二次利用・流用(職場内でのスキルアップのための情報共有は除く)、研修会の動画撮影、資料のSNS等へのアップロードについては禁止しますのでご了承ください。
同意確認
:
同意します
キャンセル時の返金対応について
研修会をキャンセルされる場合は、各研修会開催日の3日前(土日祝は除く)までにご連絡をお願いします。 なお、研修会開催3日前を過ぎてからのキャンセルにつきましては、受講料の返金はできませんのでご了承ください。 それ以前のキャンセルの場合は、振込手数料を引いた金額を返金いたします。
同意確認
:
同意します
〔受講者〕
氏名
姓
名
(全角)
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姓
名
(全角)
性別
男性
女性
年代区分
選択してください
20代
30代
40代
50代
60代以上
緊急時連絡先
-
-
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E-mailアドレス
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こちらのアドレス宛に受付完了メールを送信します。
メール受信拒否設定をされている方はzcssz.or.jpからのメールを受信できるように設定しておいてください。
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〔勤務先・所属団体〕
勤務先区分
選択してください
国立
都道府県
市区町村
私立
民間団体
その他
その他を選択の場合は入力してください。
(全角)
勤務先名称(団体名)
(全角)
所属
(全角)
職種
選択してください
医師
看護師
保健師
管理栄養士
栄養士
薬剤師
臨床検査技師
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
歯科衛生士
事務職員
その他
その他を選択の場合は入力してください。
(全角)
職種経験年数
年 (半角数字)
勤務先郵便番号
-
(半角数字)
勤務先都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
勤務先市区町村
(全角)
例)下野市
勤務先番地等
(全角・英数字のみ半角)
例)薬師寺3311-160
受講料請求書を郵送いたしますので、ご住所は番地まで全てご記入ください。
勤務先建物名
(ビル、マンション、アパート名等)
(全角・英数字のみ半角)
階数、部屋番号等もこちらにご入力ください。
例)地域医療情報研修センター1階
電話番号(職場)
-
-
(半角数字)
FAX番号(職場)
-
-
(半角数字)
〔郵便物送付先〕
請求書については郵送にて送付いたします。
希望送付先
勤務先
郵便番号
-
(半角数字)
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
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福井県
山梨県
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静岡県
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京都府
大阪府
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
(全角)
例)下野市
番地等
(全角・英数字のみ半角)
例)薬師寺3311-160
受講料請求書を郵送いたしますので、ご住所は番地まで全てご記入ください。
建物名
(ビル、マンション、アパート名等)
(全角・英数字のみ半角)
階数、部屋番号等もこちらにご入力ください。
例)地域医療情報研修センター1階
〔受講料請求書および領収書の宛名〕
希望選択
受講者名
勤務先名称
その他
〔申込み動機〕
どのようなことを期待して
本研修会にお申込みされましたか?