全国シンポジウム申込み

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全国シンポジウムお申込みフォーム

〔研修会名〕:全国シンポジウム
〔開催期間〕:2022年11月26日
〔定員  〕:80名

 

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、当財団の事業のみに使用させていただきます。
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名簿の作成、配布について

シンポジウムの配布資料として参加者名簿をお配りします。この名簿は、このシンボジウムだけで終わらず、参加いただいた皆様の“わ”が広がるよう作成しております。申込時にお知らせいただいた氏名・ふりがな・都道府県名・市町村名・所属団体名(住民団体、役所、病院、学校等)・連絡用E-mailアドレスを記載する予定です。所属団体名や連絡用E-mailアドレスについては記載を控えることも可能です(氏名・ふりがな・都道府県名・市町村名は必ず記載します)。
同意確認: 同意します

記載を控えたい項目がある場合はチェックをしてください。(複数選択可)
    所属団体名   連絡用E-mailアドレス  

 

写真撮影、動画撮影について

本シンポジウムは記録用に録画を行います。また、シンポジウムの様子を報告書等に掲載するため、Zoom画面の写真撮影を行います。あらかじめご了承ください。なお、録画した映像をネット上に配信することはございません。
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報告書への名簿の掲載について

後日作成するシンポジウム報告書に、ご参加いただいた方の氏名および所属団体名を掲載予定です。「同意しません」を選択された方については掲載を控えさせていただきます。「同意しません」を選択されても、シンポジウム参加に対して不利益が生じることはございませんので、ご安心ください。
  :

 

〔参加者〕

氏名   
 
(全角)
ふりがな(ひらがな入力)   
 
(全角)
性別
職業
所属している住民団体名
電話電話
- -
(半角数字) 
FAX番号
- -
(半角数字) 
E-mailアドレス
(半角英数字)
こちらのアドレス宛に受付完了メールを送信します。
メール受信拒否設定をされている方はzcssz.or.jpからのメールを受信できるように設定しておいてください。


(半角英数字)
確認のため再入力してください

 

〔郵便物送付先〕

希望送付先
郵便番号 - (半角数字)
都道府県
市区町村 (全角)
例)下野市
番地等 (全角・英数字のみ半角)
例)薬師寺3311-160
建物名
(ビル、マンション、アパート名等)
(全角・英数字のみ半角)
階数、部屋番号等もこちらにご入力ください。
例)地域医療情報研修センター1階
勤務先名 (全角)
送付先が勤務先の方は必ず入力してください。
所属部署 (全角)
送付先が勤務先の方は必ず入力してください。

 

〔特記事項について〕

特記事項
事務局へのご要望・ご質問等がありましたら、特記事項欄にご入力ください。 50文字まで。